応募者氏名：

フリガナ：

郵便番号：

都道府県：

市区町村以降の住所：

電話番号：

メールアドレス：

生年月日：

性別：
男女

学校名：

学校区分：
—以下から選択してください—中学高校高校（定時制）高専中等教育学校

学年：

ナキワラ！ をどこで知りましたか？：

参加したい部門（※出演とスタッフの両方に応募することも可能です）：
主張部門：主張原稿音楽部門：デモ(映像データ、DVDのいずれか)、歌詞パフォーマンス部門：デモ(映像データ、DVDのいずれか)ショートムービー部門：映像データスタッフ
　

※主張・音楽・パフォーマンス部門のみに応募する方は、“なし”と記入してください。

出演者・グループ名：

参加人数：
人

作品名：

作品の内容を簡単に説明してください（200字以内）：